人类从汗青中学到的唯一教训，就是人类从未从汗青中学到任何教训。
——黑格尔
2019年3月10日，埃塞俄比亚航空ET302航班腾飞六分钟后坠毁，157人遇难。
五个月前，2018年10月29日，印尼狮航JT610航班腾飞十三分钟后坠海，189人遇难。
两架飞机都是波音737 MAX 8。两起变乱的原因高度类似：一个叫MCAS的系统在传感器故障时强行压低机头，飞行员不知路有这个系统，也不知路怎么应对，最终人机博弈失败。
也就是说，狮航空难之后，所有关键信息都已经露出了——MCAS的设计缺点、传感器的靠得住性问题、飞行员培训的缺失。然而五个月后，同样的剧本又演了一遍。
346条人命，换来了一个本该在第一次变乱后就该做出的决定：全球停飞。
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为什么？为什么人类会在统一个坑里陆续摔两次，并且是这么惨烈的坑？
答案很单一：组织没有影象。
但“没有影象”到底是什么意思？是没人记得吗？不是。狮航空难后，波音的内部调查汇报写得清明显楚，航空业内的好多人都知路问题出在哪里。
问题在于：幼我知路，不蹬宗组织知路。
一、蓝眼睛岛上的悲剧
要理解“幼我知路”和“组织知路”的区别，先讲一个故事。
有一个幼岛，岛上住着100个居民。他们的眼睛满是蓝色的。但岛上有一条凶残的划定：任何人一旦知路自己眼睛的色彩，就必须在当晚自杀。
岛上没有镜子，也没有人讨论眼睛色彩。所以每幼我都能看到其他99幼我的蓝眼睛，但没人知路自己眼睛的色彩。各人相安无事地生涯了好多年。
直到有一天，一个游客来到岛上。他在所有人刻下说了一句话：
“你们傍边，至少有一双蓝眼睛。”
说完就走了。
这句话，每幼我正本都知路——每幼我都能看到其他99双蓝眼睛。这听起来就是一句废话。
但接下来的事件，却是一场悲剧。
第一天晚上，没人自杀。
第二天晚上，没人自杀。
第99天晚上，还是没人自杀。
第100天晚上，100幼我全数自杀。
推理过程比力复杂，但结论很单一：游客说的那句“废话”，把“每幼我都知路的幼我知识”，造成了“所有人都知路所有人都知路”的公共知识。
幼我知识和公共知识的区别就在这里：
幼我知识：我知路这件事。
公共知识：我知路，你也知路，并且我知路你知路，你也知路我知路你知路……这是一个能够无限套娃的结构。
在游客措辞之前，每幼我都知路岛上有蓝眼睛。但每幼我都不知路别人是否知路。所以这件事只是幼我知识，不是公共知识。
游客当多说出来之后，所有都变了。此刻，每幼我都知路其他人也知路了。这个“知路”的链条一旦成立，就再也无法回头。
组织失忆的性质，就是这个链条断了。
二、为什么你的组织会“失忆”？
此刻回到公司场景。
你的资深销售知路哪个客户回款慢。
你的技术骨干知路哪种规划容易出问题。
你的运营总监知路哪个供给商交货不定时。
他们都知路。但问题是：这些“知路”只是幼我知识，不是公共知识。
新来的销售不知路哪个客户回款慢，因而又把货赊了出去，造成坏账。
新来的工程师不知路哪种规划容易出问题，因而又选了同样的规划，导致项目延期。
新来的采购不知路哪个供给商不定时，因而又下了单，导致出产线歇工。
你可能会说：“他们怎么不去问问老人？”
问得好。但问题刚好在于：老人不知路新人不知路。老人以为“各人都知路”，所以没想起来说。新人以为“若是有问题老人会提醒我”，所以没想起来问。
这就是公共知识断裂的典型症状：信息明明存在，却没有在正确的功夫达到正确的人手里。
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狮航空难也是一样。早在2018年11月，就有多位飞行员匿名汇报过737 MAX的异常情况。但这些汇报散落在分歧的航空公司和监管机构手中，没有一个中央系统把它们汇集起来。那些飞行员“知路」剽架飞机有问题，但这个“知路”只是幼我知识。当埃塞航空的机组面对同样的困境时，他们没有收到任何来自前人的警示。
幼我记得，不蹬宗组织记得。一幼我的经验，只有造成公共知识，能力真正成为组织的资产。
三、手术查抄清单：一个真实的案例
说了这么多理论，来看一个真实的故事。
2001年，美国约翰·霍普金斯医院的彼得·普罗诺沃斯特博士做了一个尝试。
他在ICU里放了一张清单，上面列着五项最根基的操作：洗手、消毒、戴手套、铺无菌巾、术后清洁。任何一个医学生都知路这些步骤，没有任何技术含量。
了局呢？
正本11％的习染率，在清单奉行后的三个月内降到了零。据估算，这张清单在15个月内预防了43起习染和8例殒命，节俭了超过200万美元的医疗用度。
听起来不成思议，对吧？
更不成思议的是：在这张清单出现之前，那些习染的病人并不是死于复杂的医学难题——他们死于医生“健忘”洗手。医生不是有意的，只是太忙了，忙到把最根基的事件忽略了。
哈佛大学的阿图·葛文德医生把这件事推向了全球。他辅导的世界卫生组织手术安全清单项目，在全球八个城市的医院进行了测试。
了局令人震惊：
严沉并发症的产生率从11％降落到7％。
手术殒命率从1.5％降落到0.8％。
光是美国，若是全面奉行，每年能够预防超过10万例殒命。
请把稳：这张清单上没有一条是新技术、新知识。每一条都是医护人员早就知路的学问。问题不在于“不知路”，而在于“知路但没有被系统性地执杏妆。
这就是组织失忆最荫蔽的大局——知始明存在，却没有造成公共知识。
手术查抄清单的成功，刚好证了然“公共知识”的力量。它不是发了然新知识，而是把分散在每幼我脑子里的“我知路”造成了整个团队的“我们都知路，并且我们知路彼此都知路”。
当主刀医生在手术前想出清单上的每一项，问“抗生素给了吗？”“影像资料确认了吗？”“预计失血量评估了吗？”——他不仅在查对信息，更是在创造一个公共知识的场域。每幼我都知路其他人听到了什么，每幼我都知路自己的角色和责任。
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这就是清单的性质：把幼我影象造成组织影象，疤岚我以为你知路”造成“我们确定都知路”。
四、若何给你的组织装上“硬盘”？
手术查抄清单给了我们一个沉要的启迪：解决组织失忆，不必要什么高科技，只必要一套单一的机造。
01第一步：把经验写下来
经验只有被写下来，才有可能成为公共知识。
好多公司的问题是：归档全靠自觉。自觉的了局就是——没人归档。由于各人都忙，都感触“这事儿我记住了，下次不会犯”。
但下次犯的，刚好就是你以为记住的那些事。
所以必须强造归档：所有项目结项、所有变乱处置结束，必须提交案例汇报。提供尺度模板——产生了什么、为什么会产生、怎么处置的、以来怎么预防。归档质量高的赐与嘉奖，回绝归档的予以处罚。
02让影象“活”起来
归档只是第一步。若是文档写完就吃灰，蹬宗没有。
定期复盘的意思在于：让那些沉睡的影象沉新进入组织的“广场”，造成鲜活的公共知识。
每月一次“踩坑分享会”，每个团队轮流分享一个失败案例。每季度一次“成功案例复盘”，成功的经验同样值得沉淀。高管带头，CEO亲自参与复盘会，用自己的失败案例开场，突破“不敢说”的文化。
03让知识“触手可及”
有结案例库，还得让人能找到。
好多公司的知识库沦为“数字废墟”——器材好多，但没人能找到想要的。搜索职能形同虚设，分类混乱不胜。
成立标签系统，每个案例打上多个标签，方便多维检索。当新项目立项时，系统自动推送有关的汗青案例。设立“知识治理员”岗位，掌管案例库的日常守护和质量把关。
04把知识贡献造成硬指标
若是知识沉淀只是锦上添花，那就始终不会成为组织的优先级。
必须把它造成硬性要求：将“知识贡献”纳入绩效查核，权沉不低于10％。提升答辩必须佑装知识沉淀”的成就展示。设立“最佳案例奖”“最佳教训奖”，季度评比，奖金到位。
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五、写在最后
狮航和埃航的两起空难，相隔只有五个月。346条性命，换来的是一个早该做出的决定。
你的公司可能不会支出这么惨沉的价值。但每一次沉复的谬误，都在偷偷侵蚀着组织的效能和竞争力。
幼我记得，不蹬宗组织记得。
一幼我的经验，只有造成公共知识，能力真正成为组织的资产。不然，它只是寄居在幼我思想里的租客——随时可能搬走。
成立“组织影象系统”，就是给组织装上一个硬盘。让每一次成功都有章可循，让每一次失败都成为疫苗。
就像那张手术查抄清单一样——最单一的器材，往往最有力量。
从此刻起头，把你踩过的每一个坑，都写下来。不是为了别人，是为了三个月后的自己。